CONOCIENDO EL TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONAL (TDO). Primera parte

CONOCIENDO EL TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONAL (TDO) I

     De todos los trastornos disruptivos y disociales de la conducta infantil y juvenil, el de más amplia prevalencia, sobre todo en la etapa de la adolescencia, que básicamente coincide con la Educación Secundaria Obligatoria (ESO), es el trastorno desafiante oposicional (TDO).

     El TDO (en terminología inglesa sería ODD: Oppositional Defiant Disorder) también es denominado por algunos autores trastorno negativista desafiante, trastorno oposicional desafiante, trastorno desafiante por oposición o trastorno oposicionista desafiante. Se clasifica como F91.3 en el catálogo del DSM IV.

     Las características del TDO son las siguientes:

– Patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil.
– Dirigido a las figuras de autoridad.

– Persistente (mínimo, seis meses).

– Produce un deterioro significativo de la actividad familiar, académica, social y laboral.


     El DSM-IV-TR (APA, 2000) especifica ocho criterios para el TDO, de los cuales se deben presentar, al menos, cuatro para el diagnóstico del trastorno, además de tener una duración mínima de seis meses, ocurrir con más frecuencia que en otros individuos de su misma edad y nivel de desarrollo y producir un deterioro significativo en el funcionamiento familiar, social, académico o laboral. Estos criterios son: 1) perder los estribos, pataletas, 2) discutir con los adultos, 3) desafiar o no acatar, de forma activa, las peticiones o reglas de los adultos, 4) hacer cosas de forma deliberada que molesten a otras personas, 5) culpar a los demás por sus errores o conducta inadecuada, 6) ser muy susceptible o fácilmente irritable ante los demás, 7) estar con frecuencia enfadado o resentido, y 8) ser rencoroso y vengativo.

     De los ocho síntomas del TDO, dos son claramente oposicionales: “desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas” y “discute con adultos”; otros dos síntomas implican un déficit de regulación emocional: “es susceptible o fácilmente molestado por otros” y “se encoleriza e incurre en pataletas”; uno es plenamente emocional: “es colérico y resentido”; otro implica provocación: “molesta deliberadamente a otras personas” y por último otros dos son de hostilidad manifiesta, uno de severidad media: “acusa a otros de sus errores o mal comportamiento” y otro más severo: “es rencoroso y vengativo”.

     Dicho manual no especifica la cuantificación del término “a menudo”, aunque hace constar que debe presentarse el síntoma con una frecuencia significativamente superior a la que presentan individuos de edad y nivel de desarrollo comparables. Algunos autores, como por ejemplo Chandler (2004) proponen los siguientes criterios de operativización de los síntomas:
Operativización de los criterios diagnósticos.

“A menudo” significa:

 Ha ocurrido, como mínimo, durante los últimos tres meses:

criterios 5 y 8

 Ocurre, al menos, dos veces a la semana:

criterios 1, 2, 3 y 6

 Ocurre, al menos, cuatro veces por semana:

criterios 4 y 7


La categorización que se sigue en el DSM IV TR  es la siguiente:


CATEGORIZACIÓN NOSOLÓGICA DEL TDO

 Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM IV TR)

 Sección de trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

 Apartado de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

 Comparte lugar con el Trastorno Disocial o de Conducta (TC) y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)


     En cambio, en el Catálogo Internacional de Enfermedades CIE 10, el manual de las enfermedades mentales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el TDO es considerado de la siguiente manera:

Trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3).

     El trastorno disocial es característico de niños con edades por debajo de los 9 o 10 años. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, más que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría con cautela, sobre todo, con los niños de mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños mayores suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que va más allá del desafío, la desobediencia o la subversión, aunque, con frecuencia, suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades más tempranas. Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y facilitar la clasificación de los trastornos que aparecen en los niños pequeños.

Pautas para el diagnóstico en el CIE 10

     El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F91.0 a F91.2. Los niños con este trastorno se oponen frecuentemente de forma activa a las peticiones o reglas de los adultos y molestan deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente, tienen una baja tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que sus desafíos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad.

     Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los síntomas del trastorno pueden, sin embargo, no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.

     La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.

     El planteamiento anterior excluye los trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0-F91.2).


     Los síntomas se limitaron a cuatro para minimizar el número de falsos positivos. En este sentido, se ha indicado que la presencia de sólo dos o tres síntomas del TDO produce mejor ajuste con la validación del diagnóstico y con la fiabilidad test-retest que cuando se elige el umbral de cuatro síntomas (Lahey et al., 1994). Por su parte, Angold y Costello (1996) encontraron resultados parecidos y sugirieron reducir el número de síntomas requeridos para el diagnóstico a dos o tres, pero manteniendo el requisito de desequilibrio. Todo ello repercute en la medición de la prevalencia, ya que rebajar el número de síntomas aumenta los porcentajes al 4,4% si tenemos en cuenta tres criterios, y al 8% si bajamos a sólo dos.