CONOCIENDO EL TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONAL (TDO). Segunda parte

  
UNA ACLARACIÓN


   ¿Por qué preferimos el término Trastorno Desafiante Oposicional al de Trastorno Negativista Desafiante?

   Aunque tan sólo es una cuestión de nomenclatura, creo que es interesante aclarar estos términos.

   El término “trastorno negativista desafiante” aparece ciertamente en la versión española traducida del DSM-IV. Sin embargo, en la versión original americana en inglés, la denominación del trastorno es “Oppositional Defiant Disorder”. Por respeto al idioma, hubiésemos preferido utilizar palabras reconocidas del castellano pero, dado que la palabra “negativista” no figura en el diccionario de la Real Academia de la Lengua, al igual que “oposicional”, pensamos que es mejor utilizar esta última ya que, a nuestro entender, define mejor las características de conducta de los niños que presentan este trastorno. La oposición permanente y sistemática a las normas de los adultos es lo que los define, no sólo la negación a los requerimientos directos. Además, en la literatura al respecto en castellano no español (EEUU e Iberoamérica) es frecuente encontrar el término directamente traducido del inglés como trastorno desafiante oposicional. Por otro lado, en países de nuestro entorno europeo, aparte de la denominación inglesa ya expresada, encontramos que la denominación en alemán es Oppositionelle Defiant Störung, en francés lo podemos ver como Trouble Oppositionel avec Provocation y en italiano lo encontramos como Disturbo Oppositivo Provocatorio. Como se puede ver, en todas las denominaciones figura un término que hace alusión a la faceta oposicionista de la conducta de estos niños, aspecto este que, a nuestro juicio, no recoge la palabra negativista, la cual nos parece tomar una parte (negativista) por el todo (oposición).



Pautas para el diagnóstico del TDO

   El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F91.0 a F91.2. Los niños con este trastorno se oponen frecuentemente de forma activa a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente, tienen una baja tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que sus desafíos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad.

   Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los síntomas del trastorno pueden, sin embargo, no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.

   La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.

   El planteamiento anterior excluye los trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0-F91.2).

   El primer contexto donde se manifiestan de forma gradual los síntomas es en el ámbito familiar al que, en algunos casos, se circunscribe la conducta problemática sin que se generalice a otros ámbitos como el escolar o el laboral. Los niños con este desorden no reconocen nunca su problema y se justifican como obligados a actuar de ese modo ante circunstancias familiares o escolares que ellos consideran exageradas, injustas o irracionales.



   Así, el niño con TDO intenta comprobar continuamente los límites de conducta establecidos, traspasándolos siempre que le es posible hacerlo. Frecuentemente manifiesta hostilidad contra adultos y compañeros, generalmente con aquellos a los que conoce bien, molestándolos conscientemente y/o agrediéndolos verbalmente, sin que pase a las agresiones físicas que se pueden constatar en el Trastorno de Conducta o Disocial, de mayor gravedad. Los síntomas externos incluyen desafío hostil, conducta destructiva, rabietas, impulsividad y baja tolerancia a la frustración (Denham, Workman, Cole, Weissbrod, Kendziora, y Zahn-Waxler, 2000). Estas conductas externalizantes son el conjunto de síntomas que perturban a los demás (Achenbach, 1990).



   Además, el TDO suele darse con mayor frecuencia en varones, al menos en edad infantil y escolar y, al parecer, tiende a equilibrarse entre los dos sexos a partir de la adolescencia, aunque hemos encontrado (Emberley, 2004) que, en el tramo de edad 12 a 16 años en alumnos de ESO del Campo de Gibraltar (Cádiz), la proporción entre sexos era de 1: 3,5 entre niñas y niños. Según aumenta la edad, también aumenta el número de síntomas y se caracterizan por tener mayor persistencia y más enfrentamiento con los adultos en los niños que en las niñas.



   Por ello, los niños que padecen el TDO suelen tener una reactividad elevada y bastantes dificultades para tranquilizarse. Así, según Steiner y Remsing (2007), el TDO es frecuentemente comórbido con otras condiciones psiquiátricas y a menudo precede al desarrollo del Trastorno de Conducta (TC) del que ya hablaremos, al abuso de sustancias o la conducta delincuente. Algunos jóvenes con TDO tienen también conductas específicas del TC, como la agresividad. La etiología del TDO es compleja y su desarrollo está basado en un modelo acumulativo e interactivo de factores de riesgo y protección, que combina los factores biológicos, psicológicos y sociales. Se asocia con una gran actividad motora, baja autoestima, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración, vocabulario soez y el consumo precoz de alcohol, tabaco o drogas. Trastornos comórbidos con el TDO son el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, trastornos de aprendizaje y trastornos de comunicación. Como indicamos con anterioridad, un cierto número de niños con TDO acaban sufriendo un TC.



   En cuanto a la génesis, los primeros síntomas suelen surgir antes de los ocho años y no más tarde del comienzo de la adolescencia. Hay que reseñar al respecto que, a la hora de diagnosticar el trastorno, deben tenerse en cuenta los comportamientos negativos que se suelen presentar en el niño (en torno a los 2 o 3 años) y en el adolescente y que forman parte del desarrollo evolutivo normal de las personas sanas en la búsqueda, consciente o no, de su autonomía e independencia personal a distintos niveles. Estos primeros síntomas suelen manifestarse de forma gradual y en el entorno familiar, pasando luego a otros ámbitos, como el escolar o el laboral; aunque hay casos que se mantienen exclusivamente en el ámbito familiar.



   Por otra parte, en lo que se refiere al diagnóstico diferencial, hay que tener en cuenta que este desajuste evoluciona, a veces, hacia el TC y que no se diagnostica si se cumplen los criterios de este otro desorden de mayor importancia. Tampoco se diagnostica si coincide con estados psicóticos y en los trastornos del estado de ánimo. Si se presenta conjuntamente con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se deben diagnosticar los dos. En sujetos con retraso mental se realiza el diagnóstico tan sólo si la conducta se diferencia significativamente de otros sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso semejantes y comparables. En los casos de graves alteraciones del lenguaje hay que percatarse si suponen una incapacidad insuperable para percibir, comprender y, como consecuencia, cumplir las normas.